愛知県犬山市の内科・高血圧・糖尿病なら岡部医院

お知らせ

インフルエンザ予防接種　予約中止電話は御遠慮ください　2021.10.25: ２０２１年　10/25　１８時３０分
供給不足により予約は中止しました。電話は子遠慮ください。

予約再開したらお知らせします。
１１月になったら納入されると思いますが詳細はまたお知らせします。

糖尿病の治療を途中で中断されている方、糖尿病の可能性を指摘されているが、採血を定期的にしていない方　2021.10.21: ①糖尿病の治療を途中で中断されている方

②糖尿病の可能性を指摘されているが、採血を定期的にしていない方

③健康診断で血糖値の異常を指摘されている方
は岡部医院にご相談ください。

症状が何もないから様子をみるというのは避けた方が良いです。
少しでも心配のある方は岡部医院にご相談ください。

病気に対して一緒に立ち向かう姿勢でフォローさせていただきます。
怒ったり、できないことを求めることはしません。

糖尿病を診断されたくないから、病院には行きたくないという気持ちも分かります。
しかしながら、ちゃんと通院して内服コントロールしていけば、糖尿病は過度に恐れる病気ではありません。

上記の①、②、③に当てはまる方は一度ご相談ください。

指先から少量の採血で血糖値、HbA1cの測定できる機器を導入しました。
その場で６分で結果がでます。
自分で病気を治そう、自分は病気ではないはずだと頑張らずに、素直に検査をして異常があれば、自分の生活習慣を見直す、治療をするなど
自分で抱え込まずに、医師に相談して少しでも楽な気持ちで治療をしていきましょう。

岡部医院院長　岡部誠之介

岡部医院でのインフルエンザ予防接種料金は４４００円（税込）です。　2021.10.20: ２０２１年　10/25　１８時３０分
供給不足により予約は中止しました。
予約再開したらお知らせします。１１月になったら納入されると思いますが詳細はまたお知らせします。

岡部医院での
インフルエンザ予防接種
料金は４４００円（税込）です。

予約日から２週間以内の予約しか受付はできません。

２週間以上先の予約は受付はできません。ご了承ください。

人数、日付けの指定のない予約は予約にはならないので、予約受付はできません。

また、３歳未満の接種については薬の量が異なるので接種をしていません。

料金は４４００円（税込）です。

インフルエンザ予防接種のネット予約は受付していません。
診療時間内に電話もしくは窓口での予約をお願いします。

諸外国では9歳以上はインフルワクチンは１回の接種でも良いと報告があります。
接種歴やリスクなどを考慮して、日本でも保護者と相談の上で、医師の判断でそのような対応で問題ないのではないかと私は考えています。日本では１３歳未満は必ず２回接種、強制というわけではありません。費用対効果も考える必要があります。

岡部医院院長　岡部誠之介

下記は参考資料
厚生労働省のホームページより
インフルエンザワクチンの接種回数について　以下は抜粋
・ワクチンは１回接種でよいでしょうか？
[1]13歳以上の方は、１回接種を原則としています。
ワクチンの添付文書には「13歳以上のものは１回または２回注射」と記載されていますが、健康な成人の方や基礎疾患（慢性疾患）のある方を対象に行われた研究から、インフルエンザワクチン0.5mLの１回接種で、２回接種と同等の抗体価の上昇が得られるとの報告があります。　　　　　　
[2]13歳未満の方は、２回接種です。
１回接種後よりも２回接種後の方がより高い抗体価の上昇が得られることから、日本ではインフルエンザワクチンの接種量及び接種回数は次のとおりとなっています。
なお、１回目の接種時に12歳で２回目の接種時に13歳になっていた場合でも、12歳として考えて２回目の接種を行っていただいて差し支えありません。
- (1)６カ月以上３歳未満の方１回0.25mL ２回接種
- (2)３歳以上13歳未満の方１回0.5mL ２回接種
[3]諸外国の状況について、世界保健機関（WHO）においては、ワクチン（不活化ワクチンに限る。）の用法において、９歳以上の小児及び健康成人に対しては「１回注射」が適切である旨、見解を示しています。　　　
また、米国予防接種諮問委員会（US-ACIP）も、９歳以上（「月齢６ヶ月から８歳の小児」以外）の者は「１回注射」とする旨を示しています。

インフルエンザワクチンの効果について
インフルエンザワクチンには、この「発病」を抑える効果が一定程度認められていますが、麻しんや風しんワクチンで認められているような高い発病予防効果を期待することはできません。発病後、多くの方は１週間程度で回復しますが、中には肺炎や脳症等の重い合併症が現れ、入院治療を必要とする方や死亡される方もいます。これをインフルエンザの「重症化」といいます。特に基礎疾患のある方や高齢の方では重症化する可能性が高いと考えられています。
インフルエンザワクチンの最も大きな効果は、「重症化」を予防することです。
国内の研究によれば、65歳以上の高齢者福祉施設に入所している高齢者については34～55％の発病を阻止し、82％の死亡を阻止する効果があったとされています。

インフルエンザワクチンの効果の発現と持続時間には個人差があります。
一般的にはインフルエンザワクチン接種後2週間目頃から5カ月間程度効果が持続するとされています。

大事なことは流行する前に接種をすることです。早めに接種することを推奨します。

岡部医院院長　岡部誠之介

③　10/20は（１０と２０で）頭髪の日なのでブログ更新　AGA診療の質問箱　初期脱毛について　2021.10.20: ミノキシジルの使用を開始した際に、ごくまれに「初期脱毛」が起こることがあります。
初期脱毛とは、新しい髪の毛が十分に成長するまでの間、一時的に抜け毛が増えてしまう現象のことです。髪の毛の成長にとって必要なことですが、薬の作用で抜け毛の増加が起こるため不安を感じる方も少なくありません。
また、初期脱毛には個人差があり、抜ける量が少ない方もいれば多い方もいます。一般的に初期脱毛はミノキシジルの使用を開始してから約2週間〜8週間ほどで起こることが多く、その後ヘアサイクルが安定すると共に脱毛は減少していきます。

もう少し詳しく説明すると
頭皮には通常約１０万本の発毛があり、その９０％が活動期、１０％が休止期にあり。毎日約１００本程度の休止期の毛髪が抜けます。この発毛サイクルはさまざまなホルモン、サイトカイン、免疫、栄養状態、季節変動、年齢の影響を受ける。※AGAの特徴は頭頂部から男性では前頭部から頭頂部にかけて脱毛するのが特徴

ミノキシジルの薬の作用によって、休止期にあった毛包が成長期に入るため、古い頭髪が抜けているのであって、やがて成長した頭髪になります。心配しなくても大丈夫です。

頭皮が痒い、フケがたくさん出る、頭部を掻くと髪の毛がぬけるなどの症状は頭皮の炎症で抜けている可能性もあるので医師にご相談ください。

一方、①フィナステリド　②デュタステリドについては
AGAの原因をDHT（ジヒドロテストステロン）を抑制するのが①と②です。

テストステロンからDHTに変換する酵素を阻害するのが①と②です。
酵素にはⅠ型とⅡ型があって
①フィナステリドはⅡ型だけ阻害します。
②デュタステリドはⅠ型、Ⅱ型の両方を阻害します。

①と②は正常なヘアサイクルに戻す、成長期の髪の毛をちゃんと成長させるイメージです。
休止期の髪の毛に影響はほとんどないといえるので、初期脱毛が起こることはないです。
①と②を飲み始めて初期脱毛が起きた場合には
・AGA以外の病気の可能性
・季節変動などと重なった可能性
・頭皮の炎症の可能性
などを考えます。

フィナステリド、デュタステリドの副反応で初期脱毛が起きる、起きたとは考えません。

岡部医院院長　岡部誠之介

②　10/20は（１０と２０で）頭髪の日なのでブログ更新　②デュタステリド内服について　ガイドラインより抜粋　2021.10.20: 推奨度：A（男性型脱毛症）、D（女性型脱毛症）
推奨文：男性型脱毛症にはデュタステリド内服を行うよう強く勧める（推奨度A）
一方，女性型脱毛症には行うべきではない（禁忌：絶対にやってはいけない）

症例数が最も多い本邦を含めた国際臨床試験で，
デュタステリド 0.5 mg/日とフィナステリド1 mg/日を用いた，917名の男性被験者を対象とした観察期間 6カ月のランダム化比較試験において、全毛髪数と毛直径の増加についてはデュタステリドの方が優れた効果を示したが，直径 60 μm 以上の硬毛数では両者間に有意な差がなかった．

さらに，頭頂部および前頭部の写真評価のため，著明悪化－3 から著明改善＋3の 7 ポイントスコアリングが行われ，治験担当者のスコアリングでは両群間に有意な差はなかったが，3 名のエキスパートパネルによる評価ではデュタステリドの方が優れた効果を示した．
しかし，その点数差は頭頂部では 0.14，前頭部では 0.24 とわずかなものであった．したがって，両者の効果差については今後さらなる検討を要する．

国内で実施されたデュタステリド 0.5 mg/日を用いた，120 名の男性被験者を対象とした観察期間 52 週間の非ランダム化試験において，直径 30 μm 以上の非軟毛数，硬毛数，非軟毛直径が 52 週に各々 13.5/cm2，15.2/cm2，6.5 nm 増加した．
皮膚科医のパネル 3 名による頭頂の写真評価（7 ポイントスコアリング）では，
26 週に 1.34，52 週に 1.50 といずれもベースラインより有意に毛量が増加した．
しかし，26週から 52 週にかけて有意な改善があったかどうかは統計学的に明らかではない．

デュタステリドの副作用に関して，前述の国際臨床試験において37），
有害事象頻度はリビドー減少 3.3％，インポテンツ 5.4％，射精障害 3.3％，
韓国の 712 例，平均観察期間 204.7 日の市販後調査39）では，
リビドー減少 1.3％，インポテンツ 1％，射精障害 0.1％であった．
他方，前述の国内非ランダム化試験（120 例，52 週間）38）では，
リビドー減少 8.3％，インポテンツ 11.7％，射精障害 5.0％と比較的高率であった。

以上より，投与にあたっては添付文書の記載をよく読んだ上で，性機能障害を含めた副作用についても十分な説明と同意が必要である。

また，デュタステリドを投与中の男性型脱毛症患者において，前立腺癌診断の目的で血清PSA 濃度を測定する場合は，2 倍した値を目安として評価すべきである。
さらに，フィナステリド同様，妊婦に投与すると DHTの低下により男子胎児の生殖器官等の正常発育に影響を及ぼすおそれがあり女性への投与は禁忌である。

以上のように，男性型脱毛症に対するデュタステリド内服の発毛効果に関して，高い水準の根拠があるので，内服療法を行うよう強く勧める．他方，女性型脱毛症には内服療法を行うべきではない．

とガイドラインに記載されています。

実際に臨床での使用経験としてはフィナステリドで効果があまり感じられないという人に、デュタステリドに切り替えた場合に効果を実感できたという人は何例も経験していますが、すべての症例でデュタステリドが有用であるという事ではないと考えます。
AGAの進行度、年齢などで薬剤を使い分けていくのが良いと考えます。

デュタステリドについて注意することとしては
・副反応の発現がフィナステリドより高いという報告がある。
（実臨床ではあまり実感はない）
・半減期（血中の薬の成分の濃度が半減するまでの時間）が長いので、薬の成分が身体に長く残る。
（これにより効果発現が早いともいえる）
などがあります。

AGA診療を何年も行っていて思うのが、個別に薬剤は選択して治療をする、最低半年は治療をしないと効果は出ないので、無理のない範囲での治療を推奨する。
このあたりが重要なのではないかと考えます。

一部のＡＧＡ専門クリニックなどではカウンセラーが問診、治療方針などを決めて、バイト医師が承認だけをする事があるようです。
診断、治療、効果の判定に医師があまり関わらない場合は副作用の判定や治療に対しての責任が曖昧になる可能性があります。いつでも経験のある同じ医師が診療をするというのはどんな病気においても重要なことです。

岡部医院院長　岡部誠之介

①　10/20は（１０と２０で）頭髪の日なのでブログ更新　AGAについて　日本医師会雑誌　第１５０巻・特別号（２）より引用　改変　2021.10.20: 日本医師会雑誌　第１５０巻・特別号（２）より引用　改変

脱毛症には毛の脱落による数的現象と、毛の細小化により発毛量が減少してみえる軟毛化が含まれる。
頭皮には通常約１０万本の発毛があり、その９０％が活動期、１０％が休止期にあり。毎日約１００本程度の休止期の毛髪が抜ける。
この発毛サイクルはさまざまなホルモン、サイトカイン、免疫、栄養状態、季節変動、年齢の影響を受ける。
※AGAの特徴は頭頂部から男性では前頭部から頭頂部にかけて脱毛するのが特徴

男性型脱毛症(AGA)
程度の差はあるが50歳以上の男性の約50%、更年期女性の約40%にAGAを認め、特に男性は加齢とともに頻度が増加する.AGAは遺伝的素因や男性ホルモン量の影響を受け、人種差がありる。アジア人は比較的頻度が低い。
※アジア人の場合は黒髪と肌の色のコントラストがあるのでAGAが目立つ

男性ホルモンは顎髭、陰部などのアンドロゲン感受性部位では毛嚢の拡大を示す一方で、頭皮では毛髪の発育を抑制し、成長期の短縮作用を示す。局所でのDHT（ジヒドロテストステロン）への変換を担う５α還元酵素の活性は、前頭部>頭頂部で高く、脱毛症と関連する。
AGAの場合、男性では前頭部から頭頂部にかけて脱毛し、ハミルトン·ノーウッド (Hamilton-Norwood) スケールで分類される。

治療について
AGAに対しては下記の治療を検討する
外用薬
ミノキシジル
ATP応答性カリウムチャネルを開放して、血管拡張作用、血流増加作用を示す。
男性の約３０％で発毛効果を認める。７％でほてり、痒み、発赤などの副反応を認める。

内服薬
フィナステリド　選択的Ⅱ型５α還元酵素阻害薬
テストステロンからDHTへの変換を抑制する。
フィナステリド内服とミノキシジル外用の併用両方は単剤治療よりも有効性が高いと言われている。
約１％で女性化乳房、リビドーの低下、勃起障害、射精量の低下を生じる。
一般的に重篤な副反応は少ないとされているが、ごくまれにうつ病、筋委縮、骨粗しょう症、性機能障害が生じることがある。

岡部医院院長　岡部誠之介　引用　改変

整形外科、脳神経内科の専門医外来の予定　2021.10.16: 基本的に
第３土曜日は整形外科外来
第４土曜日は脳神経内科外来
をやっています。
医師の都合等で日時の変更がありますので、詳しくはお問い合わせください。

10月の
専門医外来予定

10/16の土曜日
整形外科外来

10/30の土曜日
脳神経内科外来

の予定です。

ネット予約も是非ご利用ください。

新規の患者さんは住所、生年月日もご記入ください。
紹介状をお持ちの方は紹介状を持参してください。
お薬手帳がある方はお薬手帳も持参してください。

ネット予約はこちらから
https://reserva.be/agaokabe

犬山市　犬山市民の新型コロナワクチンの接種状況について　2021.10.13: 犬山市　犬山市民の新型コロナワクチンの接種状況について

９月末までで接種対象となる１２歳以上の市民で
１回目の接種を終えた方が約８４％
２回目の接種まで終えた方は約７６％
という統計が報告されました。

愛知県はもとより、全国の平均を大きく上回る接種率のようです。

この理由としては
多くの医療機関が個別接種に参加したこと
集団接種と個別接種の両方が上手く機能したこと
などがあげられます。

かかりつけ医でコロナワクチンの接種ができることで安心された方も多いと思います。

岡部医院院長　岡部誠之介

マイナンバーカードの医療機関の窓口でのオンライン資格確認について　2021.10.11: マイナンバーカードの医療機関の窓口でのオンライン資格確認について

医療機関では全く導入は進んでいません。

専用機器の導入が必要なのですが
愛知県保険医協会のHPによると

専用機器を導入し対応可能となった医療機関は
８月末で４．９％しかなく、
カードを作成した人は
３６．０％に
とどまっています。

岡部医院では現在は各医療機関や実際の状況を見極めているところでマイナンバーカードで何かできることはありません。
院内でのカードの置き忘れや紛失などの危険があるので持参してこないでください。

今まで通りに保険証を持参してください。

電子カルテのメーカーや薬品卸売メーカーが導入を検討してくださいと推奨されましたが、営業担当の方がマイナンバーカードを持っている事はほとんどありませんでした。

マイナンバーカードの普及と実用というのはまだまだ先になりそうです。
岡部医院　岡部誠之介

・岡部医院でのＡＧＡ診療の特徴は何ですか？　2021.10.09: ・岡部医院でのＡＧＡ診療の特徴は何ですか？
①フィナステリドの値段　
フィナステリド１ｍｇ　１錠１５０円
③ミノキシジル７％外用薬の取扱い　
１本　６４９０円
この２つは岡部医院でのAGA診療の特徴といえるでしょう。

さらに追加で
R2年　８月より
④ミノキシジル５ｍｇの内服も取り扱いをはじめました。
④ミノキシジル５ｍｇ　１錠１５０円で処方しています。（１００錠単位）

他にもネット予約対応、クレジットカード、各種電子マネーの利用ができます。

費用は薬代だけです。診察料、処方料はありません。
薬代は安くても診察料、処方料が１０００～２０００円かかるところもあります。

岡部医院では薬代だけなのでAGAのベースである内服治療は
①フィナステリド１錠１５０円　３０日で４５００円
②デュタステリド１錠１７５円　３０日で５２５０円
です。

また、岡部医院は内科系なので、高血圧、糖尿病、脂質異常症、痛風、睡眠時無呼吸症候群などの治療も行っています。

最近始めた事としては
AGA診療をしている方で採血検査などをしていない方、希望される方には
AGA採血検査として半年に１回　自費簡易採血検査を５００円で行っています。
是非ご利用ください。

岡部医院院長　岡部誠之介

保険診療と自由診療の混在の適否例　保険診療の手引きより引用　2021.10.06: 保険診療と自由診療の混在の適否例　保険診療の手引きより引用

２０２０年４月版の愛知県保険医協会の出版している保険診療の手引き１８ページには以下のような記載があります。

保険診療で治療中にバイアグラ錠の処方依頼を受けて、保険診療と併せてバイアグラ錠の処方に関連した費用を自費で徴収する。

適否：○

バイアグラ錠の処方は生活改善のための処方されるものであり、治療にはあたらないので、混合診療には該当しない。同様にピル、発毛促進剤（プロペシア等）を処方した場合も混合診療に該当しない。

と記載されています。

保険診療を受けられた方がAGA外来で自費で処方を受けることは何も問題はありません。

一部のクリニックでは保険診療の同日に自費診療はできない、別の日に来院してくださいと説明しているようですが、そんなことはないです。

２０２０年４月版の愛知県保険医協会の出版している保険診療の手引き１８ページをご覧ください。

インフルエンザの予防接種についても同じことがいえます。保険診療と同日に接種を行うことは問題がないとなっています。

また、AGA専門クリニックとAGA専門クリニック以外のクリニックで治療の違いはあるのかというと
内服薬、外用薬についてはほとんど同じようなものを使っています。

ただ、ミノキシジル外用薬やミノキシジル内服薬を取り扱っているクリニックは少ないです。
また、AGA専門クリニックではAGA診療しかしていない、それで売り上げを上げる必要があるので、追加のサプリなど推奨されてかなり値段が高くなる事が多いようです。

高額な値段の契約などはその場で契約をする必要はないので、じっくり考える、セカンドオピニオンなども検討してみてください。

岡部医院では転院の相談、薬剤の変更の相談なども受け付けています。

岡部医院院長　岡部誠之介

今年の6月から9月のAGA診療の統計　2021.10.06: 今年の6月から9月の統計を作成しました。新規に岡部医院のAGA外来を受診した方は51人みえました。

岡部医院の処方している薬は４ヶ月で
飲み薬は全て合わせて約21000錠
塗り薬は116個処方しています。

AGA診療に熱心に取り組んできた結果として、多くの患者さんに利用していただいているのだと考えます。

最近では転院希望の方や市販の塗り薬で効果を感じられなかった方の診察も増えています。

AGA診療は岡部医院にご相談ください！

インフルエンザワクチン　料金は４４００円（税込）です。　2021.10.04: ２０２１年　10/25　１８時３０分
供給不足により予約は中止しました。
予約再開したらお知らせします。１１月になったら納入されると思いますが詳細はまたお知らせします。

岡部医院でのインフルエンザ予防接種の予約は10/4（月曜日）から受付をします。
料金は４４００円（税込）です。接種開始は10/15（金曜日）からです。

予約日から２週間以内の予約しか受付はできません。

２週間以上先の予約は受付はできません。ご了承ください。

人数、日付けの指定のない予約は予約にはならないので、予約受付はできません。

また、３歳未満の接種については薬の量が異なるので接種をしていません。

料金は４４００円（税込）です。

インフルエンザ予防接種のネット予約は受付していません。診療時間内に電話もしくは窓口での予約をお願いします。

男性型脱毛症（AGA）について　AGAは治療により、症状の進行予防、改善ができる時代に　2021.10.02: 男性型脱毛症（AGA）に遺伝が関係していることは、はっきりしています。
特に母方家系の影響が大きいことが分かってきています。
これは男性ホルモンの働きのよるものとされています。

家系に全くAGAの方がいない人は、AGAになることはほとんどありません。
逆にAGAの方がいれば、将来、AGAになる可能性が高いです。

現在は男性ホルモンがどのようにAGAにかかわってきているかが、科学的に解明されています。

男性ホルモンの一種であるテストステロンは酵素の働きによって、ジヒドロステロン（DHT）に変化します。このDHTという物質がAGAの原因、悪の根源です。

男性ホルモンの一種のDHTは前頭部、頭頂部の髪の毛を薄くする一方で、体毛やひげを濃くすることが分かってきています。DHTは部位によって働き方が違います。

DHTは細胞内で受容体と結合すると、ひげには発育を促すシグナル、髪の毛には発育を抑制するシグナルを出します。遺伝の関与はこの受容体にあることまで分かってきています。

2005年12月にAGA治療薬として商品名：プロペシア（フィナステリド）が発売、この薬は男性ホルモンをDHTに変化させる酵素を阻害して、DHTの産生を減少させます。
DHTの産生減少により、髪の毛の発育を抑制するシグナルを出させないようにして、髪の毛が十分に育つ環境を作ることで、AGAの進行を抑えることができます。この薬の登場でAGA治療を大きく前に進むことになりました。

また、2016年には同じ酵素を阻害する薬として、デュタステリドという薬も発売されました。
他にも、フィナステリドの後発品も登場して値段もお手頃になってきました。
それによりAGA治療をするクリニックも増加、AGA診療を受ける方も増えてきています。

岡部医院でもここ数年でAGA診療を受けられる患者さんは増加傾向です。
AGAは治療により、症状改善が期待できる時代です。

AGA治療を始めて１年ぐらい経過した患者さんが抜け毛が減った、進行が止まったと喜ばれる方が多いです。保険診療でも自費診療でも患者さんに感謝をされるのは医師としてやりがいがあります。

科学的にもDHTという物質がAGAの原因、悪の根源なので、それを抑える薬を使って効果が出るというのはもっともなことです。逆にDHTにアプローチをしないAGA治療というのは非科学的で意味のない事なので止めておいた方が良いでしょう。整体やマッサージでAGAが改善することはありません。
岡部医院院長　岡部誠之介

AGA診療の質問箱　・フィナステリドを割って飲むことなどはできますか？　2021.10.01: AGA診療の質問箱
・フィナステリドを割って飲むことなどはできますか？
フィナステリドだけではなく、医師から処方された薬については医師の指示通りに内服をしてください。
youtubeなどでフィナステリドを割って飲むことを推奨している動画がありますが、絶対に真似をしないでください。

研究では0.2mgでも日本人には効果があった、厚生労働省も承認しているという論法のようです。

しかしながら、承認時のデータは１５年前のデータで承認されてから現在までほとんどは1.0mgで使用されており、臨床での実績も出ているので、わざわざ0.2mgで使用する利点はありません。

また、薬を分割するという行為はホルモンに関係する薬としては禁忌（絶対にやってはいけない）行為です。

くすりのしおりにも
生活上の注意
・分割・粉砕しないこと。〔本剤の薬理作用（ジヒドロテストステロン低下作用）により、男子胎児の生殖器官などの正常発育に影響を及ぼすおそれがあります。〕
とされています。

また、個人輸入などで薬を取り扱っているサイトなどもあります。
基本的には個人輸入にも多くの制限があり、長期の処方などは法律違反となる可能性があります。

また、正規のルートでない薬は偽物の可能性も高く、厳密には違法行為、すべて自己責任となるので推奨はしません。

過去にED治療薬について、インターネットなどで売られている薬の半分以上は偽物で、深刻な健康被害が起きたこともありました。

岡部医院院長　岡部誠之介